НОВАЯ ПОЛИФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЛЕЧЕБНАЯ ТЕХНОЛОГИЯ

НА ОСНОВЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

ВОЗДУШНОЙ ПЛАЗМЫ

И

ЭКЗОГЕННОГО ОКСИДА АЗОТА

Клинические исследования

 

Применение аппарата «ПЛАЗОН» в лечении ран, раневой и лучевой патологии у онкологических больных

В классической работе E. Lohde с соавт. (1993) убедительно показан более высокий риск развития послеоперационных осложнений (раневая инфекция, длительно незаживающие раны и др.) у онкологических больных – 74,1% против 25,9% больных, не имевших онкологического заболевания. Частота осложнений связана со следующими факторами:

  • оперативные вмешательства проводятся в условиях агрессивной радиохимиотерапии, ухудшающих локальные и системные механизмы регуляции репаративных процессов;
  • проведение реконструктивно-пластических операций часто сопровождается соединением разнородных, в том числе искусственных, органов и тканей, которые в условиях иммунодепрессии, нарушений лимфо- и гемокинетики приводят к развитию ранних или отдаленных осложнений;
  • большинство оперативных вмешетельств в онкохирургии проводятся в исходно инфицированных условиях или сопровождаются истечением агрессивных сред, дополнительно травмирующих остающиеся ткани и повышающих высокий прогноз развития различных осложнений.

В этих условиях отмеченные в предыдущих разделах работы регулирующие и биостимулирующие свойства экзогенного NO представляются особенно перспективными.
В МНИОИ им.П.А.Герцена для лечения послеоперационных ран и интраоперационного воздействия с 1997 г. использовался аппарат «Гемоплаз ВП», а с 1999 – аппарат «ПЛАЗОН». Были выделены две группы онкологических больных, которым проводилось лечение воздушно-плазменными потоками и оксидом азота. Первую группу составили 350 пациентов в возрасте 18-73 лет, у которых в связи с послеоперационными осложнениями, развившимися в результате хирургического лечения по поводу опухолей различных локализаций, применена NО-терапия ран. До операции лучевая терапия проводилась 168, а химиотерапия — 66 пациентам. Всем больным на этапе хирургического лечения проведено удаление опухоли с пластическим закрытием дефекта. При этом были использованы дермальные трансплантаты, кожно-фасциальные, мышечные и костно-мышечные лоскуты в свободном и перемещенном на ножке варианте. Послеоперационные осложнения были представлены в основном открытыми дефектами тканей как с остатками пересаженной дермы (147 больных), так и без нее (140 больных).

Характер послеоперационных осложнений

Характер осложнения Количество больных
Дефект тканей с остатками пересаженной дермы 147
Диастаз послеоперационной раны 28
Диастаз послеоперационной раны + свищ 21
Открытый дефект тканей 140
Свищ 14
Всего 350

Обработку раневой поверхности газовым потоком в режиме NО-терапии проводили ежедневно, в среднем 10 раз. Время обработки (от 30 с до 3 мин) зависело от размера раневого дефекта. После каждой процедуры на поверхность раны накладывали стерильную салфетку и рану вели сухим способом. Критериями оценки эффективности экзогенной NО-терапии в этой группе являлись динамика воспалительного процесса, формирование грануляционной ткани и эпителизация. Клинический эффект оценивали на конец курса NO-терапии (от 1 до 3 недель). У части больных выполняли гистологическое и гистохимическое исследование биоптатов из края раны до начала и в процессе лечения.
Во вторую группу вошли 85 онкологических больных, которым воздействие ВПП в режиме коагуляции проводили интраоперационно. Целью воздушно-плазменной коагуляции раневой поверхности являлось уменьшение объема интра- и послеоперационной диффузной крово- и плазмопотери, повышение абластики путем создания тонкого коагуляционного вала для блокады лимфатических щелей и капилляров, уменьшение послеоперационных осложнений. Критериями оценки эффективности данного вида воздействия были объём интра- и послеоперационной диффузной крово- и плазмопотери, число развившихся послеоперационных осложнений и рецидивов опухоли. В послеоперационном периоде проводили NO-терапию.
В результате лечения в I группе у 91 (26%) больного воспалительный процесс ликвидирован с полным заживлением раны и (или) закрытием свища, у 238 (68%) больных отмечено уменьшение степени воспалительных проявлений, у 21 (6%) больного положительный эффект отсутствовал. До начала лечения в 68% случаев (238 больных) грануляции в ране были вялыми, в 26% (91 больных) — умеренными и только в 6% случаев (21 больных) — активными. В результате NO-терапии у 329 (94%) больных отмечалось нарастание активной грануляционной ткани, у 14 (4%) больных — грануляционная ткань была представлена умеренно и у 7 (2%) больных характер грануляционной ткани остался вялым. В среднем уже после 2-3 процедур отмечалась активизация роста грануляционной ткани, т.е. течение I фазы раневого процесса (стадия воспаления) ускорялось, быстрее начиналась и активнее протекала стадия регенерации.
Процесс эпителизации до начала NO-терапии был выражен только у 42 (12%) больных, после ее проведения — у 308 (88%). На момент начала NО-терапии из 245 пациентов, которым производили пересадку дермы (отдельно или в сочетании с другими видами пластического материала), полный лизис пересаженной дермы был отмечен у 98, частичный — у 133 и начало лизиса—у 14 больных. После проведения NО-терапии у всех больных был выражен процесс эпителизации либо в виде активизации сохраненных очагов пересаженной дермы в случае ее частичного лизиса, либо в виде краевой эпителизации. У 133 больных из этой группы отмечалась островковая эпителизация. У 7 больных островки эпителизации были отмечены на участке пересаженной мышцы (без дермы).

Состояние пересаженной дермы до и после начала NO-терапии

До NO-терапии После NO-терапии Количество больных
Начало лизиса Активизация пересаженной дермы + островковая эпителизация 7
Начало лизиса Активизация пересаженной дермы 7
Частичный лизис Активизация пересаженной дермы + островковая эпителизация 77
Частичный лизис Активизация пересаженной дермы 56
Полный лизис Краевая эпителизация 49
Полный лизис Краевая + островковая эпителизация 49
Всего   245

При гистологическом и гистохимическом исследовании биоптатов осложненных длительно не заживающих ран непосредственно после первого сеанса NО-терапии отмечалась дилатация микрососудов, уменьшение внутрисосудистого сладжирования эритроцитов. Через 4-6 сеансов выявлялось значительное снижение или исчезновение весьма выраженных в исходных биоптатах признаков микроциркуляторных нарушений: микротромбов, сладжа эритроцитов, агрегации тромбоцитов, лейкоцитарных "пробок", васкулита, деструкции эндотелия, сужения и облитерации просвета. Значительно уменьшалось или исчезало микробное обсеменение, усиливалась фагоцитарная активность нейтрофилов и макрофагов по отношению к бактериям и некротическому детриту, происходило очищение раны от фибринозно-гнойного экссудата и детрита. Резко снижались воспалительные проявления: проницаемость стенок микрососудов, отек, нейтрофильная инфильтрация. Уменьшались дистрофические и некротические изменения клеток и тканей, усиливалась реакция тучных клеток, макрофагальная реакция, макрофагально-фибробластическое взаимодействие, пролиферация фибробластов и новообразование капилляров. Формировалась грануляционная ткань с вертикальными сосудами, которая затем созревала и претерпевала фиброзно-рубцовую трансформацию (содержание клеток и сосудов уменьшалось, а коллагеновых волокон увеличивалось).
Во II группе у всех больных, которым проводили интраоперационную воздушно-плазменную обработку операционной раны в режиме коагуляции до ее закрытия пластическим материалом, удалось создать тонкую коагуляционную пленку по всему периметру и площади раны в течение 1 мин воздействия, что значительно быстрее, чем при традиционной электрокоагуляции. Было отмечено уменьшение в 2 раза по сравнению с обычным методом диффузной крово- и плазмопотери в раннем послеоперационном периоде. Послеоперационных осложнений у этой группы больных не наблюдалось.
Гистологическое и гистохимическое исследование биоптатов из разных участков раны показало, что через несколько минут после воздействия ВПП на поверхности раны образуется тонкий (200-600 микрон) слой коагулированной ткани. Клеточные элементы в этом слое некротизированы, просветы сосудов тромбированы. Под слоем коагуляционного некроза усиления воспалительных изменений в ткани и увеличения числа мышечных волокон и клеток в состоянии деструкции не обнаруживали.
NO-терапия была использована также для лечения ранних и поздних лучевых реакций - влажного эпидермита, сухого эпидермита, сухого эпидермита в сочетании со стоматитом, вульвита, флебита, лучевого фиброза, ставших причиной перерыва в проведении лучевой терапии. В результате NO-терапии ранние лучевые реакции были излечены у 88% больных в предельно сжатые сроки (за 2-5 дней), что позволило возобновить лучевую терапию. При выраженном лучевом фиброзе кожи, подкожной жировой клетчатки и клетчатки малого таза, развившихся после химиолучевого лечения, после 2 курсов NO-терапии (курс по 8-10 сеансов с перерывом в 2-3 недели) отмечена выраженная положительная динамика в виде уменьшения размеров и плотности фиброзной ткани, нормализации цвета, чувствительности и тургора кожи, увеличения объема движений в тазобедренных суставах и нормализации функции мочевыделительной системы, уменьшения или полного прекращения болевого синдрома. С целью изучения характера кровотока в очагах фиброза этим больным проводилось допплер-ультразвуковое исследование сосудов до и после сеанса NО-терапии. Отмечалось усиление кровотока как за счет увеличения диаметра сосудов, так и за счет открытия резервных капилляров, артериол и венул. Гистологическое и гистохимическое исследование биоптатов кожи после 10-15 сеансов NО-терапии в отличие от исходных демонстрировало значительную нормализацию микроциркуляции и структуры коллагеновых волокон дермы, отсутствие гиалиноза и фибриноида, повышение содержания кислых гликозаминогликанов в матриксе ткани и РНК в цитоплазме фибробластов, уменьшение васкулита и дистрофии эпидермиса.
Таким образом, опыт использования аппарата «ПЛАЗОН» в онкологии показал, что интраоперационная обработка в режиме коагуляции обеспечивает абластичность, существенное уменьшение плазмо- и кровопотери с обширных раневых поверхностей вследствие формирования тонкой пленки коагуляционного некроза ткани.
При NO-терапии осложненных послеоперационных ран достигается уменьшение или ликвидация воспалительного процесса, стимуляция развития грануляционной ткани и ускорение эпителизации. Эффект наступает независимо от локализации ран на теле, а также варианта пластического материала. Положительной стороной метода является также профилактика местных рецидивов опухоли, что делает возможным его более широкое применение в онкопластической хирургии.
Эффективность NO-терапии при лечении ранних лучевых реакций позволяет у 88% больных проводить полноценный курс лучевой терапии. Лечение лучевых фиброзов тканей дает выраженный лечебный эффект.

Версия для печати

 
 

над сайтом работал Webmaster

тел. (499) 263-60-83, г. Москва, Лефортовская наб., 1   info@noxlab.ru